大慢性病待遇通知(师办发〔2015〕137号)

发布:  作者:  编辑:  时间:2016-05-24 19:48:31   浏览:20

关于调整职工医疗保险门诊大病 门诊慢性病有关政策的通知


师办发〔2015137


根据《兵团职工医疗保险门诊大病、门诊慢性病管理暂行办法》和相关政策规定,为进一步规范和提高参保人员门诊保障水平,结合实际,对我师门诊大病、门诊特殊慢性病政策进行调整,现将有关事项通知如下:

一、门诊大病

(一)门诊大病病种。门诊大病仍设恶性肿瘤的门诊放化疗、白血病的门诊治疗、器官移植术后的门诊抗排异性治疗、慢性肾功能衰竭的门诊维持性血液透析或腹膜透析治疗四个病种。

(二)门诊大病待遇。门诊大病医疗费用结算设置支付比例和最高支付限额,取消起付线,年度内统筹基金最高支付限额执行本统筹区职工医保住院标准并与其合并计算,基金支付比例为90%(甲类,乙类按规定先行自付)。

二、门诊慢性病

(一)门诊慢性病病种。门诊慢性病病种由9种增加至21种,取消了“心血管疾病”和“结核病”病种。对2014年之前已鉴定上“心血管疾病”病种的,可参照“冠状动脉粥样硬化性心脏病(隐匿性、心绞痛型除外)、肺源性心脏病”两项病种目录享受相关待遇。门诊慢性病病种具体包括:

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病(隐匿性、心绞痛型除外);

2.肺源性心脏病;

3.高血压病合并并发症;

4.脑血管意外后遗症;

5.肝硬化;

6.慢性病毒性肝炎;

7.慢性阻塞性肺疾病;

8.糖尿病合并并发症;

9.肾病综合症、慢性肾脏病三期及以上的门诊非透析治疗;

10.血友病;

11.精神病;

12.再生障碍性贫血;

13.重型系统性红斑狼疮;

14.类风湿性关节炎;

15.甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退;

16.帕金森氏综合症;

17.癫痫;

18.慢性中重度前列腺炎;

19.恶性肿瘤的门诊非放化疗治疗;

20.痴呆(含阿尔茨海默病);

21.重症肌无力。

(二)门诊慢性病待遇。门诊慢性病医疗费用结算设置支付比例和最高支付限额,不设置基金起付线,基金支付比例为80%(甲类,乙类按规定先行自付);门诊慢性病在规定范围内的医疗费用,按年度内统筹基金限额标准支付。

三、鉴定工作

门诊大病实行病历鉴定,按月申报,鉴定符合标准的,当月享受待遇;门诊特殊慢性病鉴定采取病历鉴定和现场鉴定相结合,每年鉴定两次;上半年经鉴定符合待遇标准的,从文件下发次月起享受当年门诊特殊慢性病待遇;下半年经鉴定符合待遇标准的,从次年1月起享受门诊特殊慢性病待遇。同时,结合实际,建立门诊大病、门诊慢性病检查复查制度,具体管理办法由师社会保险行政部门制定。



附件:职工医疗保险门诊慢性病病种年度内统筹基金支付

限额标准










附件


职工医疗保险门诊慢性病病种年度内

统筹基金支付限额标准

单位:元

序号

门诊慢性病名称

年度内统筹基金最高支付限额

1

冠状动脉粥样硬化性心脏病(隐匿性、心绞痛型除外)

2000

2

肺源性心脏病

2000

3

高血压病合并并发症

2000

4

脑血管意外后遗症

2000

5

肝硬化

2000

6

慢性病毒性肝炎

2000

7

慢性阻塞性肺疾病

1000

8

糖尿病合并并发症

2000

9

肾病综合症、慢性肾脏病三期及以上的门诊非透析治疗

2000

10

血友病

2000

11

精神病

1000

12

再生障碍性贫血

2000

13

重型系统性红斑狼疮

2000

14

类风湿性关节炎

1000

15

甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退

1000

16

帕金森氏综合症

2000

17

癫痫

1000

18

慢性中重度前列腺炎

1000

19

恶性肿瘤的门诊非放化疗治疗

2000

20

痴呆(含阿尔茨海默病)

1000

21

重症肌无力

1000


   

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